Zilveren herinneringsschildje bevestigt op met siersnijwerk (bloemmotieven) versierd donkerbruin houten ontvangerskistje. Rondom het sleutelgat een plaatje ter versteviging. Opschrift schildje(ingegraveerd): De heer G.D. Simon, Provinciale Directeur der Directe Belastingen. In- en uitgaande Regten en Accijnzen te Leeuwarden. De Rijks-Advocaat en het Corps Controleurs en Ontvangers in Friesland. 26 december 1861.