Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Memorie van aangeving voorkomende in art.26 der ordonnantie op het Regt van Succesie terzake wijlen H.Borger. Plaats van afgifte: Zeelst.Tenaamstelling: Marianna de Wit. Ondertekening: idem.