Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Quitantie voor den ontvangst van het sommatie-billet ter inzending der memorie van aangeving voor de belasting op het regt der successie. Plaats van afgifte: onbekend. Ondertekening: Theodorus Bessems. Ondertekening: idem.