Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Memorie van aangeving voorkomende in art. 26 der Ordonnantie op het Regt van successie, betreffende wijlen Maria Kooten. Plaats van afgifte: Veldhoven. Tenaamstelling:Jan Liebreg. Ondertekening: met kruis.