Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Quitantie voor den ontvangst van het sommatie-billet ter inzending der memorie van aangeving voor de belasting op het Regt der successie. Plaats van afgifte: niet vermeld. Tenaamstelling: Hendrik van den Broek. Ondertekening: met kruis.