Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Quitantie voor den ontvangst van het sommatie-billet ter uitzending der memeorie van aangeving voor de belasting op het regt der successie, terzake wijlen Marianne Mooren. Plaats van afgifte: niet ingevuld. Tenaamstelling: Mattys Mooren. Ondertekening: idem.