Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Quitantie voor den ontvangst van het sommatie-billet ter inzending der memorie van aangeving voor de belasting op het regt der successie, terzake wijlen Joannes van Kessel. Plaats van afgifte: Maren. Tenaamstelling: L. van Kessel. Ondertekening: idem.