Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Declaratoir van aangeving (aangiftebiljet) van de overledene Geertrui van de Graaff, in verband met het regt van successie. Plaats van afgifte: Alem. Tenaamstelling: Francis van de Graaff. Ondertekening: met kruis.