Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Declaratoir van erfgenaam van wijlen Mara Hiens terzake de waarde van de boedel, medeondertekend door getuigen. Plaats van afgifte: Zeelst. Tenaamstelling: Jacobus Bijnen. Ondertekening: idem.