Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Quitantie voor den ontvangst van het sommatie-billet ter inzending der memorie van aangeving voor de belasting op het regt der successie, terzake wijlen Geertruide van de Graaf. Plaats van afgifte: niet ingevuld. Tenaamstelling: Francis van de Graaf. Ondertekening: idem.