Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Verklaring dat een sommatie - billet ter inzending der Memorie van aangeving is ter hand gesteld, terzake wijlen J.D.Hoppenaars. Plaats van afgifte: nietingevuld. Tenaamstelling: W.L.van Asseldonk. Ondertekening: idem.