Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Kwitantie teruggaaf. Last en Veylgeld a tien stuivers, uit handen van ontvanger: G.N.Z. Hasselaer. Plaats van afgifte: Amsterdam. Tenaamstelling: niet leesbaar. Ondertekening: niet leesbaar.