Verklaring van ontvangst sommatiebiljet, succssierecht, 1809
Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Verklaring van ontvangst van een sommatiebilet om aangifte te doen voor het regt der successie. Plaats van afgifte: niet vermeld. Tenaamstelling: wed. G. van Vergts. Ondertekening: idem, met kruis.