Kwitantie dd. 4 mei 1810, wegens verschuldigde Verponding over het jaar 1810. Op de achterzijde bevindt zich een stempelafdruk waarvan 's-Gravenhage leesbaar is. De kwitantie is gehecht in een omslag. Plaats van afgifte: 's-Gravenhage.Tenaamstelling: toonder.