Rechthoekig vel papier met daarop een gedrukte tekst. Formulier ingevuld met inkt. Negotiatie van zes per cent van ieder bezitting. Quitantie, dubbelzijdig. Ondergetekende onleesbaar, 17 juli 1795 (gedrukt). Plaats van afgifte: Leiden, tenaamstelling: J.C. Mussnebroek.