Rechthoekig papier, oblong, gedrukt, enkelzijdig met zwarte inkt . Ordinaire Belasting op de Huuren der Vastigheden. Gedrukte datum 14 july 1797. Watermerk slechts half zichtbaar, waarschijnlijk een wapen. Plaats van afgifte: Leeuwarden, tenaamstelling: P. Scheltema.