Rechthoekig papier, gedrukte tekst, enkelzijdig. Formulier ingevuld met inkt, onderaan formulier met de hand geschreven stuk tekst vermeld. Watermerk, wapen. Contributie instandhouding en onderhouding Bataafsche Gewapende Burgermacht. Plaats van afgifte: Groningen, Tenaamstelling: A.F. Libens.