Aangiftebiljet (Quotisatie-Billet) dd. 14 augustus 1804, in kwaliteit, dat wil zeggen als gemachtigde, inzake de Buitengewone Belastingen over bezittingen. Het bovenste deel is als voogd en administrateur van de boedel van wijlen B. Nagel ingevuld door G.D. Palthe.