Rechthoekig vel papier met eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Heffing op de inkomsten enzovoort, ingevolge de wet door het uitvoerend bewind, dd. 30 november 1798. Ondertekend: J. Klinkhamer, N.J. Obbens, Baaten, dd. 8 juni 1801. Plaats van afgifte: Amsterdam. Tenaamstelling: Jan Jacobs Brandts.