Rechthoekig vel papier. éénzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Opdracht aangifte voor het oorgeld van de paarden. Plaats van afgifte: Amsterdam, Simon van Swieten, hooftgaarder. Tenaamstelling: Hendrik Pieter van Beek. Ondertekening: Izack v. Stakenburg (v.kwitantie.)