Rechthoekig vel, handschrift, 16 februari 1720, gevouwen, geschreven met inkt. De hoofdschout van Hattem doet kond dat Henricus van Santen schuldig is aan baron van Haersolte een som van 300 carolisguldens. Met uithangend (rood) geschonden zegel van de hoofdschout, met vreemdvormige inknipping.