Rechthoekig vel, handschrift, geschreven met inkt. Staten van Utrecht oorkonden ontvangen te hebben van Jacob de Malepert, heer van Boelestein en Horn, een supplicatie in zake de Doornenburger tiend, anders geheten Acht d'halve hoeve tienden, gelegen in Schalkwijk. Met restant uithangend zegel van de Staten. Zegel: Utrecht 1713/14 5 G.