Rechthoekig vel perkament, handschrift, gevouwen, gescheven met inkt. Schepenen van Haarlem oorkonden dat Huijbert Gerits, viskoper, schuldig is aan Maritge Cornelisdochter, wed. dr. Augustijn van Teylingen, een jaarlijkse losrente van 15 carolus-guldens en 15 stuivers met als onderpand zijn huis en erf aan de Witte Heerensteye. Zegel: onleesbaar.