Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Aanslag deuren en vensters van het jaar XIII, 16 Vendémiaire = 7 oktober 1804 (= Franse republikeinse kalender 23 sept. 1804 - 23 sept. 1805). Plaats van afgifte: Heerlen. Tenaamstelling: Leonard Stevens Heerlen. Ondertekening: J.P. Mertens, gemeenteontvanger (Zie ook inv. nr. 01078).