Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt, aanslag voor een- en twee-honderdste penning, over Tetterode, Aalbertsberg en Vogelezang. Plaats van afgifte: Haarlem. Tenaamstelling: Hendr. Pieter van Beek. Ondertekening: Bannier van Es.