Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt, aanslag over 1711 wegens, verponding brandgereedschappengeld, lantarengeld, met afdruk Kleyn zegel. Plaats van afgifte: niet genoemd. Tenaamstelling: Hendrik Saegman. Ondertekening: onleesbaar (voor kwitantie).