Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt, opdracht tot aangifte ten aanzien van impost van 't gemaal, met ingang van 1 augustus 1730. Plaats van afgifte: Brielle. Tenaamstelling: Jan L. Lantmeter. Ondertekening: Lamens en Cornelis van Oosten, impostmeester (niet ondertekend).