Rechthoekig vel geschept papier met eenzijdig gedrukte tekst,zwart op blauw,was getekend de Land-Drost voornoemd H.L.Wichers. Voorschrift nopens den voet waarop bij gedeeltelijke eigendomsovergang van eenig perceel de splitsing der Verponding naar aanleiding van Artikel 33 der Ordonnantie en bij poene (op straffe van) aldaar bepaald/ zal moeten geschieden/ en welke deze is.