Rechthoekig vel papier, tweezijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Staat van ontvang en uitgaaf der gemeente. Opcenten op de Directe Belastingen gedurende het jaar 1827 (grondbelasting en personele belasting), Compatibiliteit no.13. Plaats van afgifte: Blokker. Tenaamstelling: Kanton Blokker. Ondertekening: Ontvanger Spiers.