Rechthoekige vellen papier, tweezijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt, 4 bladzijden. Staat van gedane ontvangsten gedurende het jaar 1826 (grondbelasting, personele belasting, patenten, enzovoort. Plaats van afgifte: Blokker. Tenaamstelling: Kanton Blokker. Ondertekening: Ontvanger Vollers.