Formulier. Rechthoekig vel papier. Tweezijdig gedrukte tekst. Ingevuld met handschrift. Plaats van uitgifte: Grouw. Tenaamstelling: D. van der Wal. Ondertekening: de ontvanger, of zijn gemachtigde wg. onleesbaar. Geleibiljet no.68, In- en uitgaande rechten en accijnzen, Arrondisement Sneek, Provincie Friesland.