Blanco gezegeld formulier, patent voor het jaar 1842, voorzien van twee stempelafdrukken (zwarte inkt), te weten: 1: ronde zegel met tekst: vrij en gewoon te zegelen, in de rand Koninkrijk der Nederlanden, zegel 2: formaatzegel 50 C. In het midden van het formulier het wapen van Nederland, 2 leeuwen (en face) houden een schild vast ...