Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 28 juli 1721, tenaamstelling: Jan van Willigen. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 17e januari dezes jaars 1719 van zeker huis f 18.-. Handtekening: Abraham Bouwman.