Rechthoekig vel papier met opdruk zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 31 augustus 1723, tenaamstelling: Jan van Willigen. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 21 april 1723 van zeker huis f 18.-. Handtekening: F.M. Marselis.