Rechthoekig vel papier met opdruk rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 21 februari 1736 tenaamstelling: Jan van Willigen. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 6 februari 1734 van zeker huis f 35.16. Handtekening: onleesbaar.