Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 24 oktober 1749 tenaamstelling: Jannetje Amelius. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 17 januari 1741 van zeker huis f 24,21. Handtekening: Jan Jzn Vermeteren.