Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Betaling lasten. Zand gebruikt tot verhoging van de straat, ten laste van een eigenaar van een huis, staande op 't Gedempte Slootje bij de Dwarsboomgracht. Plaats van afgifte: Amsterdam. Tenaamstelling: Hendrik Bangert. Ondertekening: onder andere Kuhlo.