Rechthoekig vel papier met opdruk zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 7 juli 1729, tenaamstelling: Jan van Willigen. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 8 januari 1727 van zeker huis f 18.-. Handtekening: onleesbaar (A. Schuyt?).