Rechthoekig vel papier met opdruk zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 05 april 1764. Tenaamstelling: Weduwe van den Brink. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 07 februari 1764 van zeker huis f 35,16. Handtekening: Jan Jzn Vermeteren.