Rechthoekig vel papier met opdruk rood en zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 15 april 1766. Tenaamstelling: Jan Goll. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 05 februari 1766 van zeker huis f 35,16. Handtekening: onleesbaar.