Rechthoekig vel papier met opdruk rood en zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 16 augustus 1770. Tenaamstelling: Evert Keune. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 28 januari 1767 van zeker huis f 5. Handtekening: G. Hooft.