Rechthoekig vel papier met opdruk rood en zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 10 mei 1770. Tenaamstelling: Jan Goll. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 25 januari 1770 van zeker huis f 108. Handtekening: G. Hooft.