Verklaring van onvermogen, middel op trouwen, 1776
Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Voor den armen, verklaring van onvermogen in verband met het middel op het trouwen. Plaats van afgifte: Amsterdam. Ondertekend door Johannes Elschot en Hendrika Polmans. Vierkant stempel met daarin een rond vlak waarin gedrukt 18H04 NZ.