Rechthoekig vel papier met opdruk rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 17 oktober 1780 tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 15 januari 1788 van zeker huis f 93,12. Handtekening: onleesbaar.