Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 23 oktober 1781 tenaamstelling: Christ Hardenberg, Korte Prinsegracht naast Brouwersgracht, getekend G.A. Scheer. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 07 april 1780 van zeker huis. Handtekening: onleesbaar.