Rechthoekig vel papier met opdruk zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 10 juli 1782. Tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 25 januari 1781 van zeker huis een bedrag van f 118,12 gulden. Handtekening: J. Schaffelaar.