Rechthoekig vel papier met opdruk zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 27 maart 1787. Tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 18 februari 1785 van zeker huis een bedrag van f 136,49 gulden. Handtekening: J. Thierry Buys (?).