Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 25 augustus 1785. Tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 20 februari 1784 van zeker huis een bedrag van f 273,18 gulden. Handtekening: Herwijn van Son.