Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 8 juli 1788. Tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 24 maart 1787 van zeker huis een bedrag van f 136,19 gulden. Handtekening: onleesbaar.