Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 27 oktober 1790. Tenaamstelling: Christ Karels. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 15 maart 1788 van zeker huis. Handtekening: Herwijn van Son.